搜公众账号：掌上东台

搜 　　 　　 　　是（）否（）

2.您的年龄在18-40岁之间？ 　　 　　 　　是（）否（）

3.您的健康状况良好？ 　　 　　 　　 　　 　　是（）否（）

4.您已了解造血干细胞捐献的全过程？ 　　　是（）否（）

符合以上条件者，请继续回家下列问题：

（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）

□1.是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体

阳性？

□2.是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、药物性

过敏等？如果是，请注明具体情况（）

□3.是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？

□4.是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以

及血栓性静脉炎等？如果是，请注明具体病名（）

□5.是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、

肺功能不全？如果是，请注明具体病名（）

□6.是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、

慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综

合症以及急慢性肾功能不全？如果是，请注明病名（）

□7.是否患有血液病，如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、

凝血性疾病？如果是，请注明病名（）

□8.是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病和肾上腺疾

病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？

□9.是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、

癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？

□10.是否患有影响健康的良性肿瘤？如果是，请注明病名及是否

已手术（）

□11.是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？

□12.是否患有严重皮肤病，如传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病、

如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？

□13.是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过度？

□14.是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮

肌炎、硬皮病等？

□15.是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？

□16.是否有过吸毒史？

□17.是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？如果是，请

写明原因（）

□18.是否在五年内曾输注过全血及成分血？

□19.是否患有某些职业病，如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物

质所致的急慢性中毒等？

□20.是否经常从事高空、高危作业？

我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。

志愿者签名：

4遗体器官捐献

亲属信息

与申请人关系

姓名

性别

出生

年月

工作单位及住址

联系电话

市红十字会意见

（盖章）

年月日

接收站意见

（盖章）

年月日

编号：

中国人体器官捐献自愿书

人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本知识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。

我保证填写的以下信息准确真实，并承诺，如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

我的相关信息：

姓名：性别：出生年月：

民族：学历：职业：

移动固定

证件类型：证件号码：

现居住地：邮政编码：

户籍







































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