来源：东台发布、新京报

近日，医院发生严重的院内感染事件。

5月13日，东台市医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。

接到报告后，东台市卫健委立即组织力量，开展现场调查处置工作，并逐级上报相关情况。

国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。

专家组调查认定，医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

事件发生后，东台市迅速成立事件调查处置工作组，组织各方力量，全力做好医疗救治、事件调查、责任认定等工作，并严格按照专家组确定的治疗方案，对所有丙肝病毒感染者进行药物及相关辅助治疗，目前所有患者病情稳定。

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。

5月27日，东台市人民政府新闻办公室发布《调查处置情况通报》，介绍了事件处理过程。

同时《通报》称，相关部门对相关责任人进行了严肃问责处理，医院党委书记、院长和分管副院长免职处理，给予其他相关责任人严肃处理。

据此前媒体报道，感染丙肝患者是在4-5月间陆续发现的，医院承担。

医院的透析室有四五十台透析仪器，患者们没有分开，大家都在一个大的透析室做治疗。

而江苏省原卫生厅下发的《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，对血液透析室建筑布局有明确要求：乙型肝炎患者须设立在独立的透析间。丙型肝炎抗体阳性患者复用透析器的复用机须设立单独的复用间。

另据新京报报道，当地一内部人士称：根据国家、省和盐城市专家组调查，认为此次感染是血液净化室内部结构与布局不合理、人力配备不足、医院感染管理制度执行不力等引起，未发现共用肝素注射器重复使用情况。

丙型肝炎（丙肝）是由丙肝病毒（HCV）引起的急、慢性肝炎，主要经血液、性和母婴传播。和甲肝、乙肝相比，丙肝并不为人熟知，中国直到年才确认丙肝病毒的存在。感染丙肝病毒后，患者症状较轻或无症状，但慢性化率高达60%～85%，容易发展成慢性丙肝患者，进而发展成肝硬化。

血液透析患者由于共用透析器材及接触密切，被认为是感染HCV的高危人群。有学者对至年间国内发生的丙肝感染爆发事件进行回顾性分析发现，在发生的17起丙肝感染事件中，有10起皆因为血液透析。

丙型肝炎过去一度以输血、献血中的血液传播为主，中国自年对献血人员筛查丙肝病毒抗体后，输血感染丙型肝炎的患者明显减少。“在防控丙肝方面，这些年输血传播已经明显减少，所以重点就是不安全注射和其他医源性传播。”从事传染病临床工作30医院主任医师蔡皓东接受媒体采访时曾指出，“这些医源性传播不是完全无法控制的，比如肾透析，严加整顿后就好多了。只要正规地执行规章制度就可以大大减少疾病传播。”

血透病人院内感染丙肝事件此前亦有发生。年～年间，山西、安徽、河南、医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。多起血透患者丙肝感染事件的调查报告均指出，医院在血透管理方面存在漏洞，或器械导管等医疗用具多次使用，或操作过程不规范，导致了院内丙肝的流行。

以年陕医院的血透患者丙肝感染事件为例，该院涉及HVC可疑暴露的78名血液透析病人中，39名确诊感染丙肝。陕西省疾控中心主管医生曹磊等人年发表的事件调查结果表明：该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析，多人共用肝素注射器，部分透析器复用消毒程序不规范等问题，是导致本次暴发的主要原因。

医院感染的风险，年原卫生部公布的《医疗机构血液透析室管理规范》要求，携带乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。