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我市将统一城镇医疗保险住院医疗费用结算标准

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我市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算政策，将从年1月1日起执行统一标准，相应软件程序同时上线运行。为此，特提醒广大职工医保参保人员，年度因转诊外出、异地安置、外伤等情况发生的现金垫付的住院医疗费用，请在年12月31日前到政务服务中心一楼医保结算窗口办理报销手续，逾期的将按照年新标准执行，跨年度住院的医疗费用一律按年新标准执行。

东台市职工医疗保险基金管理中心

年12月11日

从年1月1日起，我市将执行统一的城镇职工医疗保险医疗费用结算标准。

一、统一城镇职工医疗保险医疗费用报销范围

医疗费用报销范围指符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录和特殊医用材料目录支付范围的医疗费用，其中乙类项目个人先自付的费用和特殊医用材料超费用限额的部分不列入医疗费用报销范围。

二、统一城镇职工基本医疗保险医疗费用限额

城镇职工基本医疗保险医疗费用限额标准统一为7万元。

三、统一城镇职工医疗保险住院医疗费用分段报销比例

住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销的办法。在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销，报销比例及最高支付限额按各地原有标准执行。

四、统一城镇职工医疗保险特殊医用材料费用限额

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

五、统一城镇职工医疗保险待遇挂钩期医疗费用限额

城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间相挂钩：连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，医疗费用限额为5万元；满2年以上的，享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。

六、统一城镇职工和城镇居民医疗保险住院医疗费用结算起付标准

参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为元，再次或多次的，依次递减元，最低不低于元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为元，再次或多次的，依次递减元，最低不低于元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为元；转市外住院治疗的，每次起付线为0元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

七、统一城镇职工和城镇居民医疗保险转外地住院治疗个人先自付比例

（1）经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%；

（2）未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的（省内暂定16家医疗机构，名单附后，及上海市所属的医院），个人先自付费用的15%；

（3）未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；

（4）异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在第三地住院治疗的，视同转外地医疗；

（5）转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。

东台市城镇医疗保险参保人员省内可转诊医疗机构

1．医院

2．医院

3．医院

4．医院

5．医院

6．医院

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8．南京医院

9．医院

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12．医院

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